Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim

Lataa pdf-tiedosto

Numeron 2/2010 sisällysluettelo

Kommentoi artikkelia

Arvioi artikkeli

Keskiarvo (Ääniä 26)

Suomen ensimmäinen ohutsuolensiirto sujui hyvin

Duodecim
2010;126(2):123
Mikko Pakarinen, Hannu Jalanko, Heikki Mäkisalo, Heikki Sairanen ja Risto Rintala
Pääkirjoitus

Suolensiirtoon päädyttiin pysyvän suonensisäisen ravitsemuksen aiheuttaman pahenevan maksavaurion vuoksi

Suomen ensimmäinen suolensiirto suoritettiin hiljattain onnistuneesti HUS:n lastenklinikassa osana tämän klinikan ja Kirurgisen sairaalan maksa- ja elinsiirtoklinikan yhteistä suolensiirto-ohjelmaa (Pakarinen ym. 2003). Viisitoistavuotias vastaanottaja kärsi synnynnäisestä ohut- ja paksusuolen hermoston gangliosolujen täydellisestä puutoksesta, joka on Hirschsprungin taudin harvinainen äärimuoto. Sen ainut hoito on suonensisäinen ravitsemus, sillä suolen motiliteetin puuttuminen aiheuttaa suolen pysyvän toimimattomuuden. Suolensiirtoon päädyttiin, ennen kuin suonensisäisen ravitsemuksen aiheuttama maksavaurio eteni parantumattomaan vajaatoimintaan.

Leikkauksessa siirrettiin koko ohutsuoli ja nouseva koolon. Suoliliepeen valtimo- ja laskimorunko liitettiin vastaanottajan aorttaan ja alaonttolaskimoon. Suolisiirre yhdistettiin alkuosastaan vastaanottajan pohjukaissuoleen ja sen loppuosaan tehtiin avanne helpottamaan siirteen endoskooppista seurantaa.

Kuva.

Perfusoitu ja jäähdytetty suolisiirre juuri ennen paikalleen laittoa. Pinsetissä siirteen suoliliepeen valtimo.

Hylkimisenestolääkitykseksi valittiin IL-2-reseptorivasta-aineen, takrolimuusin, glukokortikoidin ja puriinianalogin yhdistelmä. Siirteen histologinen seuranta akuutin hyljinnän havaitsemiseksi toteutettiin endoskooppisesti kohdennettujen kudosnäytteiden avulla.

Potilas siirrettiin muutaman päivän tehohoitojakson jälkeen osastohoitoon, jossa toipuminen jatkui joutuisasti. Suonensisäinen ravitsemus ja nestehoito voitiin lopettaa kuukauden kuluttua siirrosta, ja potilas kotiutui pari viikkoa myöhemmin.

Kuva.

Kaavakuva suolisiirteestä, joka koostuu ohutsuolesta ja nousevasta paksusuolesta. Siirteen valtimo ja laskimo on liitetty vastaavasti saajan aorttaan ja alaonttolaskimoon. Suolisiirteen alkuosa liitettiin saajan pohjukaissuoleen ja sen loppuosaan tehtiin avanne endoskooppisen seurannan helpottamiseksi. Paksusuolen loppuosaan tehtiin pääteavanne = kolostooma. Avanteet suljetaan muutaman kuukauden kuluttua siirtoleikkauksesta.

Suolen toiminnan pettämiseen liittyy merkittävä sairastuvuus ja kuolleisuus, jopa 30 % kolmessa vuodessa (Fishbein 2009). Yleisimmät syyt ovat lyhytsuolisyndrooma, suolen vaikeat motiliteettihäiriöt ja eräät harvinaiset limakalvon sairaudet. Näiden sairauksien hoito on erittäin haastavaa ja monitahoista ja vaatii lukuisten erikoisalojen saumatonta yhteistyötä. Hoito muodostuu suolen- ja suonensisäisestä ravitsemushoidosta, suolen mukautumiskasvun eli adaptaation tukemisesta ja siihen liittyvän bakteerien liikakasvun rajoittamisesta sekä infektioiden ehkäisystä ja hoidosta.

Viime vuosina on saatu lisää tietoa etenkin suonensisäisen ravitsemuksen aiheuttaman maksavaurion ehkäisemisestä sekä suolen adaptaatiota ja toimintaa tukevista kirurgisista toimenpiteistä (Sudan ym. 2007, Goulet ym. 2009). Sen sijaan farmakologiset keinot mukautumiskasvun lisäämiseksi eivät ole vastanneet odotuksia ainakaan toistaiseksi (Jeppesen ym. 2009). Suurin osa potilaista voidaan kuitenkin vieroittaa suonensisäisestä ravitsemuksesta. Ellei tässä onnistuta, osalle potilaista kehittyy vakavia komplikaatioita, joita ovat kolestaattinen maksavaurio, toistuvat sepsikset tai keskuslaskimoyhteyksien trombosoituminen. Näiden potilaiden henki voidaan pelastaa suolensiirrolla tai yhdistetyllä maksan ja suolensiirrolla.

Vuonna 2003 käynnistyneen suolensiirto-ohjelmamme puitteissa olemme hoitaneet tai arvioineet suolensiirron tarpeen yhteensä 30 lapsella ja kolmella aikuisella. Valta-osa näistä potilaista on onnistuttu vieroittamaan suonensisäisestä ravitsemuksesta (Pakarinen ym. 2009). Parhaillaan suolensiirtoa odottaa kaksi lapsipotilasta.

Suolensiirron tulokset ovat parantuneet jatkuvasti. Maailmassa on tehty yli 1 700 suolensiirtoa, valtaosin lapsille (www.intestinaltransplant.org). Pelkästään Yhdysvalloissa niitä tehtiin vuonna 2008 yhteensä 185 (Fishbein 2009). Jopa yli 90 % potilaista on ollut elossa vuoden kuluttua siirrosta ja 70 % viiden vuoden jälkeen. Parhaiten ovat pärjänneet kotihoidossa leikkaukseen asti olleet ja pelkän suolensiirron saaneet potilaat.

Nykyinen immunosuppressiivinen hoito on vähentänyt akuutin hyljinnän ilmaantumista. Toisaalta siirteestä rutiinimaisesti ja tiheästi otetut näytteet ja endoskooppinen seuranta mahdollistavat akuutin hyljinnän tunnistamisen luotettavasti. Tällöin voidaan välttää myös tarpeettoman voimakasta immunosuppressiota ja sen merkittävimpiä komplikaatioita, kuten infektioita ja lymfoomia.

Siirretty suoli ei toimi aivan normaalin suolen veroisesti, mutta sen toiminta riittää turvaamaan hyvän elämänlaadun sekä lapsen normaalin kasvun ja kehityksen (Lacaille ym. 2008, Fishbein 2009).

Suolensiirto on vakiinnuttanut asemansa niiden potilaiden hoidossa, joilla suonensisäinen ravitsemus komplikaatioiden vuoksi epäonnistuu, mutta jopa kolmannes potilaista kuolee siirrettä odottaessa (Fishbein 2009). Suomessa on yksi lapsipotilas menehtynyt odottaessaan suolen ja maksan yhdistelmäsiirrettä. Sopivankokoisten elinluovuttajien rajallisuuden vuoksi etenkin lapsipotilaiden odotusaika suolensiirtoon on pitkä. Sen aikana heikkenevä terveys huonontaa merkittävästi mahdollisuuksia selvitä siirtoleikkauksesta. Vain omassa maassamme toimiva suolensiirto-ohjelma voi taata kohtuullisen siirteenodotusajan ja potilaiden asiantuntevan seurannan ennen ja jälkeen siirtoleikkauksen. Toivommekin, että kaikki yli kolme kuukautta suonensisäistä ravitsemusta saaneet potilaat ohjattaisiin suolensiirto-ohjelmassa tehtävään arvioon, jonka perusteella hoitoa ja seurantaa voidaan ohjata ja suunnitella.

Julkaistu verkossa 4.2.2010. Ilmestyy Aikakauskirja Duodecimin numerossa 6/2010.

Kirjallisuutta

1. Fishbein TM. Intestinal transplantation. N Engl J Med 2009;361: 998 - 1008.
2. Goulet O, Joly F, Corriol O, ym. Some new insights in intestinal failure-associated liver disease. Curr Opin Organ Transplant 2009; 14:256 - 61.
3. Jeppesen PB, Lund P, Gottschalck IB, ym. Short bowel patients treated for two years with glucagon-like-peptide 2: effects on intestinal morphology and absorption, renal function, bone and body composition, and muscle function. Gastroenterol Res Pract 2009;2009:616054.
4. Lacaille F, Vass N, Sauvat F ym. Long-term outcome, growth and digestive function in children 2 to 18 years after intestinal transplantation. Gut 2008;57:455 - 61.
5. Pakarinen MP, Koivusalo A, Rintala RJ. Outcomes of intestinal failure - a comparison between children with short bowel and dysmotile intestine. J Pediatr Surg 2009;44:2139 - 44.
6. Pakarinen M, Rintala R, Mäkisalo H. Lyhytsuolipotilaiden hoito tulee keskittää. Duodecim 2003;119:7 - 9.
7. Sudan D, Thompson J, Botha J ym. Comparison of intestinal lengthening procedures for patients with short bowel syndrome. Ann Surg 2007;246:593 - 604.