Influenssa sairaalainfektiona - pitäisikö henkilökunta rokottaa?
Duodecim
2000;116(11):1173-5
Jukka Lumio
Pääkirjoitus
Skotlantilainen tutkimusryhmä julkaisi vuosituhannen ensimmäisellä viikolla tutkimuksen, jonka mukaan sairaalan työntekijöiden influenssarokotukset vähensivät pysyvässä sairaalahoidossa olevien vanhusten kuolemia (Carman ym. 2000). Tämä tutkimus on johtanut vilkkaaseen kirjoitteluun, jossa on pääasiassa puollettu terveydenhoitohenkilöstön influenssarokotuksia hoidokkien edun nimissä. Mutta onko aika kypsä suositusten antamiselle?
Influenssaepidemia tulee joka talvi, ja sen arvellaan vaativan Suomessa 500-1000 ihmishenkeä vuosittain. Arvio perustuu epidemioiden aikaiseen lisäkuolleisuuteen, ja se tuntuu uskottavalta. Kuolema voi johtua viruskeuhkokuumeesta, mutta tavallisimmin uhri on huonokuntoinen vanhus, joka kuolee bakteerijälkitautiin (keuhkokuumeeseen, sepsikseen) tai kroonisen keuhko-, sydän- tai verisuonisairauden pahenemiseen. Riskiä pyritään vähentämään rokottamalla syksyisin suurimman riskin potilaat (Hovi ym. 1999). Tämän tiedetään olevan kannattavaa (Gross ym. 1995). Hoidokkien rokotukset eivät ole vähentäneet laitoksissa olevien vanhusten sairastuvuutta tai kuolleisuutta (Potter ym. 1997, Carman ym. 2000). Syy voi olla se, että huono yleiskunto on heikentänyt immuunivastetta rokotteeseen.
Uusia keinoja siis kaivataan. Carman ym. (2000) tarjosivat joka toisessa 20:stä vaikeasti sairaita vanhuksia hoitavasta sairaalasta koko henkilökunnalle influenssarokotusta ennen epidemiakautta. Näissä laitoksissa puolet työntekijöistä otti rokotuksen, kun taas muissa verrokkeina toimineissa laitoksissa vain 5 % rokotutti itsensä. Hoidokkien infektioita ja kuolemia seurattiin marraskuulta maaliskuun loppuun. Puolelta hoidokeista etsittiin myös säännöllisesti viruksia nenänielusta. Tulos oli yllättävä. Influenssavirusten positiiviset eristystulokset eivät vähentyneet rokotussairaaloissa mutta kuolemat lähes puolittuivat. Ruumiinavauksissa PCR-testi ei osoittanut rokotussairaaloissa yhdelläkään 17 vainajasta influenssavirusta, mutta muissa sairaaloissa tulos oli positiivinen kuudella 30:stä. Tulos tukee saman tutkimusryhmän aiemman pienemmän selvityksen tulosta (Potter ym. 1997).
Suositus riskipotilaita hoitavien influenssarokotuksista annettiin Yhdysvalloissa jo vuonna 1984, mutta britit eivät ole tällaista suositusta antaneet. Rokotuspolitiikkaa varten tarvitaan kysymyksen laajempaa tarkastelua.
Rokotukset vähentävät terveydenhoitotyöntekijöiden omaa influenssariskiä 80-90 %:lla, jos rokoteviruksen kanta on sama kuin epidemian aiheuttajan (Wilde ym. 1999). Ei tiedetä, kuinka suuri kattavuuden on oltava työntekijöiden rokotuksissa, jotta viruksen leviäminen osastolla estyisi. Jos aerosolitartunta on influenssan tärkein leviämistie, ilmeisesti noin 80 % työntekijöistä tulisi rokottaa. Miksi siis Carmanin ym. tutkimuksessa 50 %:n rokotuskattavuus esti kuolemia? Vaikka influenssa leviää aerosolitartuntana ja epidemioita on esiintynyt potilasosastoilla (Laine ja Sinisalo 1999), on havaittu merkkejä siitä, että kontaktitartunta voi olla pisaratartuntaa tärkeämpi taudin levittäjä (Berlinberg ym. 1989). Tämä koskee muitakin viruksia, jotka aiheuttavat hengitystieinfektioita. Eikö sama käsien desinfiointi, joka pitäisi tehdä aina potilaskontaktien välillä, riitä ainakin teoriassa ehkäisemään myös sairaaloiden influenssaepidemioita? Pitäisikö päähuomio olla tämän käytännön tehostamisessa?
Jos henkilökunnan rokotusten tielle lähdetään, olisi kattavuus saatava mahdollisimman hyväksi. Kun työnantaja on tarjonnut rokotusta, työntekijöiden myöntyvyys on ollut vaihtelevaa ja yleensä ottajia on ollut vähemmän kuin 50 % (2-61 %) (Weingarten ym. 1989, Potter ym. 1997, Beguin ym. 1998, Carman ym. 2000). Nämä tiedot ovat suureksi osaksi prospektiivisista tutkimuksista, joissa kattavuuden parantamiseksi on erityisesti ponnisteltu. Rokotuksen ottaneet ovat ilmoittaneet tärkeimmäksi perusteeksi oman terveyden turvaamisen, ja kieltäytymisen yleisin syy on ollut pelko sivuvaikutuksista tai yleinen kielteinen asenne rokotuksiin (Nichol ja Hauge 1997). Olisiko Suomen tunnetusti rokotusmyönteinen väestö muita parempi? Ehkäpä luonnollinen influenssaimmuniteetti, 50-prosenttinen käsien desinfektio ja 50 %:n rokotuskattavuus olisivat tehoava yhdistelmä tartuntojen katkaisuun.
Rokotusmyöntyvyyttä voidaan kyllä melko hyvällä omallatunnolla lisätä viittaamalla työntekijöiden omaan etuun. Tutkimustulokset tästä ovat tosin ristiriitaisia (Nguien-Van Tam ym. 1999, Saxén ja Virtanen 1999, Wilde ym. 1999). Hyvin tehdyssä suomalaisessa lumekontrolloidussa tutkimuksessa influenssarokote ei vähentänyt hengitystieinfektioiden kokonaismäärää tai kestoa akuuttihoitoa antavan sairaalan henkilökunnan keskuudessa (Saxén ja Virtanen 1999). Sen sijaan poissaolo työstä hengitystieinfektioiden vuoksi väheni 1.4 päivästä 1.0 päivään. Tämä tuskin vakuuttaa sairaaloiden rahanvartijoita, jotka katsovat lyhyen aikavälin rahavirtoja. Kaivattaisiin hyvää ja kaikki tekijät huomioivaa sosioekonomista kustannusvaikuttavuuslaskelmaa (Berger ja Szucs 1999).
Sairaanhoitohenkilökunta on hyvin kollegiaalista. Työstä pois jäänti ja työtoverien kuormittaminen on vaikeaa. Skotlantilaisessa tutkimuksessa lähes puolet sairaalan työntekijöistä oli influenssaepidemiakautena sairastanut infektion, jota he itse pitivät influenssana. Silti vain vähemmän kuin joka kymmenes oli ollut sairauslomalla, ja potilaita oli siis hoidettu infektion ja viruksen erittymisen aikana. Näin tapahtunee meilläkin. Oirehtivien työntekijöiden poistaminen työpaikalta ei tunnu tehokkaalta ehkäisyltä influenssaan. Ensinnäkin lääkärikään ei pysty erottamaan rinovirusinfektiota ja muita »flunssia» influenssasta oireiden perusteella (Carrat ym. 1999). Toiseksi virusten erittyminen alkaa jo pari päivää ennen oireiden alkua. Jos henkilökunnan nuhakuumeisiin suhtauduttaisiin kovin jyrkästi, olisi mietittävä myös omaisten vierailukieltoja influenssaepidemian aikana. Tämä voisi tuntua kohtuuttomalta, kun aikuiset sairastavat 2-4 ja lapset 4-8 »flunssaa» vuodessa.
Avoimiksi jää siis monia kysymyksiä. Miksi Carmanin ym. tutkimuksessa vanhusten kuolemat estyivät vaikka influenssatapausten ei todettu vähentyneen? Miksi tässä tutkimuksessa kuolemat eivät vähentyneet edelleen, kun henkilökunnan rokotusten kattavuus parani 10 %:sta suuremmaksi? Ovatko nämä tulokset, jotka on saatu erittäin huonokuntoisia potilaita (joka viides kuoli kuuden kuukauden aikana) hoitavista sairaaloista, yleistettävissä koskemaan kaikkia henkilöitä, jotka hoitavat immuunipuutteisia potilaita? Molemmat potilaiden suojausta puoltavat tutkimukset on tehnyt sama ryhmä. Olisi suunniteltava etukäteen, miten suhtaudutaan lyhytaikaisten sijaisten rokotuksiin, kun työntekijöiden vaihtuvuus on suuri ja sijaistyövoiman käyttö yleistä. Jos yleinen rokotussuositus annetaan, kenen tulee maksaa viulut? Kuuluuko se työnantajalle, vai liitetäänkö huonokuntoisia potilaita hoitavat yleiseen rokotussuositukseen influenssan riskiryhmään kuuluvien potilaiden rinnalle?
Aika voi olla viittä vaille mutta ei vielä kypsä suositukselle terveydenhuollon työntekijöiden influenssarokotuksista. Lisää suotuisia tutkimustuloksia olisi saatava, ja tutkimuksia olisi tehtävä myös akuuttihoitoa antavissa sairaaloissa. Eri asia on, että on ehkä viisasta rokotuttaa itsensä influenssaa vastaan ja toivoa sen suojaavan myös potilaita. Näyttöön perustuvaa tämä ei kuitenkaan ole, eikä toiminnan kannattavuutta ole todistettu.
Jukka Lumio, erikoislääkäri
jukka.lumio@tays.fi
TAYS
PL 2000
33521 Tampere
Kirjallisuutta
Beguin C, Boland B, Ninane J. Health care workers: vector for influenza virus? Low vaccination rate among hospital health care workers. Am J Med Qual 1998;13:223-7.
Berger K, Szucs TD. Socioeconomic evaluation in medicine in Europe. Core economic concepts. Pharmacoeconomics 1999;16 Suppl 1:19-25.
Berlinberg CD, Weingarten SR, Bolton LB, Waterman SH. Occupational exposure to influenza - introduction of an index case to a hospital. Infect control Hosp Epidemiol 1989;10:70-3.
Carman WF, Elder AG, Wallace LA, ym. Effects of Influenza vaccination of health care workers on mortality of elderly people in long term care: a randomized controlled trial. Lancet 2000;355:93-7.
Carrat F, Tachet A, Rouzioux C, Housset B, Valleron A-J. Evaluation of clinical case definition of influenza: detailed investigation of patients during the 1995-1996 epidemic in France. Clin Infect Dis 1999;28:283-90.
Gross PA, Hemogenes AW, Sacks HS, Lau J, Lavandavski RA. The eccicacy of inluenza vaccine in elderly persons. A meta-analysis and review of literature. Ann Intern Med 1995;123: 518-27.
Hovi T, Kuronen T, Kansanterveyslaitoksen rokotussuositusryhmä: Kansanterveyslaitoksen suositus influenssarokotteen käytöstä syksyllä 1999. Suom Lääkäril 1999;54:2781-2.
Laine O, Sinisalo M. Influenssa A hematologisella osastolla - ja miten siitä selvitään. Suom Sairaalahyg 1999;17:265-6.
Nguien-Van Tam J, Garfield R, Pearson J, Fleming D, Keating N. Do influenza epidemics affect patterns of sickness absence among British hospital staff? Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:691-4.
Nichol KL, Hauge M. Influenza vaccination of health care workers. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:189-94.
Potter J, Scott DJ, Roberts MA, ym. Influenza vaccination of health care workers in long-term -care hospitals reduces the mortality of elderly. J Infect Dis 1997;175:1-6.
Saxén H, Virtanen M. Randomized, placebo-controlled double blind study on the efficacy of influenza immunization on absenteeism of health care workers. Pediatr Infect Dis J 1999;9:779-83.
Weingarten S, Riedinger M, Burnes Bolton L, Miles P, Ault M. Barriers to influenza vaccine acceptance. A survey of physicians and nurses. Am J Infect Control 1989;17:202-7.
Wilde JA, McMillan JA, Serwint J, Butta J,
O’Riordan MA, Steinhoff MC. Effectiveness of influenza vaccine
in health care professionals. A randomized trial. J Am Med Assoc
1999;281:908-13.
Mielipiteet mittarissa
Tapahtumakalenteri