Lataa pdf-tiedosto

Numeron 22/1992 sisällysluettelo

Kommentoi artikkelia

Arvioi artikkeli

Keskiarvo (Ääniä 0)

Vieläkö tuberkuloosi tappaa?

Tuberkuloosin vaarallisuutta epäilevää olisi pidetty hämmästyttävän tietämättömänä puoli vuosisataa sitten, kun Suomessa kuoli vuosittain noin 8 000 ihmistä tuberkuloosiin eli keskimäärin yksi kansalainen vuorokauden jokaisena tuntina. Ammattipiireissä tiedettiin myös kuolleisuuslukujen olevan meillä huomattavasti suurempia kuin useimmissa muissa Euroopan maissa. Entä nyt? Tuberkuloosin aiheuttaja löytyi jo viime vuosisadalla, suojarokotukset aloitettiin ja tehokkaat lääkkeet keksittiin pian toisen maailmansodan jälkeen, ja suomalaisia kuolee nykyään vuosittain vajaat sata. Vastaus on ehkä yllättävä. Tuberkuloosibasilli on WHO:n arvion mukaan patogeeneista pahin yksittäinen tappaja: sillä on vuosittain kolme miljoonaa uhria, ja tuberkuloosin osuus kaikista estettävissä olevista kuolemantapauksista arvioidaan neljännekseksi.

Tuberkuloosi on koko ihmiskunnan historian ajan vaatinut veronsa. Raivotessaan epidemia saattoi tappaa vuosittain prosentin väestöstä, mutta kun nälkä väistyi ja asuminen ja elinolot paranivat, tuberkuloosin mahti väheni ja kuolleisuus alkoi hiljalleen pienentyä. Sairaita oli silti paljon, sillä kun ilman lääkehoitoa tartuntaa levittävä potilas eli suunnilleen kaksi vuotta, hän tänä aikana tavallisen arkielämän tapaamisissa tartutti parikymmentä ihmistä. Näistä taas sairastui pari ja niin epidemia jatkui. Viiden vuoden kuluttua oli puolet sairastuneista menehtynyt, viidennes eritti edelleen basilleja, eli tauti oli kroonistunut, ja noin kolmannes oli parantunut itsestään.

Kemoterapia muutti tilanteen täysin. Tehokkaat lääkkeet vähentävät heti basillien eritystä ja tartuntatie katkeaa näin parissa viikossa, kroonistuminen vältetään, eikä tauti juuri uusiudu. Hoidettu tuberkuloosi on teoriassa kerrasta poikki! Ennen lääkityksen keksimistä kuolleisuus väheni 1-2 % vuodessa mutta sen jälkeen jopa 10 % vuodessa, ja nyt se on Euroopassa 1/100 000 eli kuolleisuus on vähentynyt tuhannesosaan. Lähes kaikki kuolleet ovat nykyään kehitysmaiden asukkaita, ja mikä pahinta heistä on puoli miljoonaa alle 15-vuotiaita ja suurin osa parhaassa työiässä olevia perheiden huoltajia eikä vanhuksia niin kuin Euroopassa.

Tuberkuloosin paraneminen edellyttää hoidon tehokasta organisointia. Suomessa tuberkuloosista paranevat alkoholistitkin tiukassa valvonnassa, mutta esim. New Yorkissa ongelmapotilaista 90 % katosi erään selvityksen mukaan kesken hoidon; heistä runsas puolet oli kodittomia, alkoholisteja, huumeiden käyttäjiä ja HIV- tartunnan saaneita. Useiden kehitysmaiden hoitojärjestelmät ovat varsin puutteelliset. Vuoden mittaisen halvan lääkekuurin toteuttaminen ei ole onnistunut. Niinpä nykyään on siirrytty kalliimpaan puolen vuoden lääkitykseen, ja tulokset mm. Tansaniassa ovat olleet hyvät. WHO onkin asettanut uudet, meillä jo kauan sitten saavutetut tavoitteet vuodelle 2 000. Kaikista maailman tuberkuloositapauksista tulee todeta 70 % ja näistä potilaista parantaa täysin 85 %, jolloin epidemia alkaa väistyä. Mutta viimeiset tiedot sekä kehitysmaista että korkean elintason maista viittaavat siihen, että tavoitteiden toteutuminen viivästyy.

Yhdysvalloista tuberkuloosin uskottiin jo häviävän, koska uudet sairastumiset vähenivät 6 % vuosittain, mutta vuonna 1985 tapahtui käänne: vuosisadan laskenut käyrä alkoi kohota, ja nyt tuberkuloosi on lisääntynyt - potilaita on noin 28 000 enemmän kuin vielä viime vuosikymmenen alussa ennakoitiin. Tähän on monta syytä, mutta huolestuttavinta on lääkeresistenttien tuberkuloosibasillien kehittyminen. Sairaaloiden ja vankiloiden epidemioissa on sairastunut yli 200 ihmistä, ja heistä melkein kaikilta löydettiin sekä isoniatsidille että rifampisiinille resistenttejä basilleja. Tämä merkitsee paluuta vanhaan, huonompitehoiseen, parin vuoden mittaiseen lääkitykseen. Paraneminen on epävarmaa, sillä näissä epidemioissa tuberkuloosi tappoi nopeasti, muutamassa viikossa, ja kuolleisuus oli 70-90 %! Tarvittaisiin uusia tehokkaita lääkkeitä, mutta niitä ei ole näköpiirissä, koska kukaan ei uskonut tuberkuloosin uuteen tulemiseen, eikä teollisuutta kiinnostanut enää tuberkuloosilääkkeiden kehittäminen.

Yksi asia sen sijaan on uusi. Edellä mainituissa epidemioissa sairastuneista yli 80 % oli HIV-positiivisia. Aikaisempi tuberkuloositartunta lisää HIV-tartunnan saaneen tuberkuloosiin sairastumisen riskin jopa satakertaiseksi, ja toisaalta HIV- positiivisilla myöhempi tuberkuloositartunta on kohtalokas puutteellisen vastustuskyvyn vuoksi. HIV-infektio on siis tuberkuloosiin sairastumisessa tähän asti tunnetuista suurin riskitekijä. Jo nyt maailmassa arviolta 4 % tuberkuloosista on HIV:n aktivoimaa. HI-viruksen leviäminen saattaakin muuttaa täysin tuberkuloosiennusteet. Kolmasosa maailman ihmisistä on saanut tuberkuloositartunnan; heistä suurin osa on Aasiassa, missä tuberkuloosin ilmaantuvuus on nykyään noin 200/100 000 eli osapuilleen sama kuin Afrikassa, jossa HIV-infektio on jo ratkaisevasti lisäämässä tuberkuloosiin sairastumista ja kuolleisuutta. HI-viruksen leviäminen runsasväestöiseen Aasiaan merkitsee väistämättä tuberkuloosiin sairastumisen dramaattista lisäystä.

Toinen vaikeasti ennustettava tekijä on muuttoliike. Kun suomalaiset vuosisadan alkupuolella muuttivat Kanadaan, heitä sairastui tuberkuloosiin kymmenien vuosien ajan huomattavasti runsaammin kuin alkuperäisiä kanadalaisia tai samoille seuduille muuttaneita ruotsalaisia. Niinpä nykyäänkin tuberkuloosin runsaan ilmaantuvuuden maista muuttavat ovat vuosikymmeniä riskiryhmä uudessa kotimaassaan, vaikka he eivät vaikuta kantaväestön sairastumiseen. Monissa Euroopan maissa tuberkuloosi on lähinnä muuttovirran myötä lisääntymässä: esimerkiksi Sveitsissä ja Alankomaissa maahanmuuttajien osuus uusista sairastumisista on 40-50 % ja tapaukset lisääntyvät jopa Norjassa ja Tanskassa, missä ulkomaalaisten osuus niistä on 25-35 %. Maailman tuberkuloositilanteen paraneminen pitkällä aikavälillä on sidoksissa hoidon tehostumiseen kehitysmaissa.

Tuberkuloosin torjunta on Suomessa ollut tehokasta ja uudet tapaukset ovat vähentyneet meillä viime vuosina nopeimmin Euroopan maista. Tosin tämä kehitys on hidastumassa, mutta mikään ei viittaa siihen, että lääkeresistenssi tai HIV-infektio huonontaisi tilannetta, koska lääkehoito on kurinalaista ja nuoret ikäluokat eivät ole saaneet tartuntaa ja ovat rokotettuja. Vielä kymmenkunta vuotta sitten meillä sairastui vuosittain noin 2 000 ihmistä eli enemmän kuin muissa Pohjoismaissa yhteensä, mutta enää tilanne ei ole tällainen. Vuonna 1991 sairastui 771 ihmistä (15.4/100 000), ja alle 25-vuotiaiden sairastumisluvut ovat suunnilleen samat kuin Ruotsissa eli maailman pienimpiä (1.4/100 000).

Tappaako tuberkuloosi? Huolestuneita raportteja tuberkuloosikuolemien ja lääkeresistenssin lisääntymisestä sekä HIV- infektion leviämisestä kantautuu eri puolilta maailmaa, ja sairastuneita on vuosittain kahdeksan miljoonaa. Vaikka Suomen tilanne on nyt hyvä, maailman tilanne vaatii valppautta, sillä nykyäänkään tuberkuloosi ei kunnioita rajoja, siltä ei rikaskaan ole turvassa, ja siihen ovat menehtyneet kuuluisuudet siinä missä tavalliset kansalaisetkin. Useat oman maamme runoilijat ja taiteilijat ovat jakaneet Mozartin, Modiglianin ja Tsehovin kohtalon, ja tämä heijastuu myös kaunokirjallisuudessa, kuten tästä numerosta voimme lukea. Tuberkuloosi - valkoinen rutto - tappaa yhä; nykyisellä lääketieteen tasolla jokainen sen aiheuttama kuolema on turha, eikä kukaan ole täysin turvassa ennen kuin kaikki ovat turvassa.

Kirjoittaja:
Eero Tala
professori
TYKS:n keuhkosairauksien klinikka, 21540 Preitilä