Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim

Lataa pdf-tiedosto

Numeron 19/2007 sisällysluettelo

Kommentoi artikkelia

Arvioi artikkeli

Keskiarvo (Ääniä 0)

Suositus lasten influenssarokotuksista – ei sittenkään niin hataralla pohjalla

Duodecim
2007;123(19):2350
Terho Heikkinen, Heini Salo ja Terhi Kilpi
Kirjeitä ja mielipiteitä

Artikkeliin liittyvät kuvat ja taulukot löytyvät viereisestä Pdf-versiosta.

DUODECIMIN NUMEROSSA 14/2007 ilmestyneessä pääkirjoituksessaan Timo Vesikari suhtautui kriittisesti Kansanterveyslaitoksen tuoreeseen suositukseen, jonka mukaan influenssarokotusta tarjotaan syksystä 2007 alkaen maksutta kaikille 6-35 kuukauden ikäisille lapsille. Samalla hän asetti lasten influenssarokotusten kustannusvaikuttavuutta selvittäneen tutkimuksemme (Salo ym. 2006) arveluttavaan valoon väittämällä, että »laskelmissa (rokotuksen) suojatehoksi on oletettu peräti 80 %, johon ei ole ylletty missään». Tarkempi perehtyminen asiaan olisi osoittanut, ettei kumpikaan väite pidä paikkaansa.

Todistellessaan influenssarokotteen huonoa tehoa pikkulapsilla Vesikari tukeutui Smithin ym. (2006) tekemään meta-analyysiin, jonka mukaan rokotteen teho alle kaksivuotiailla ei ole merkitsevästi plaseboa parempi. Kyseinen meta-analyysi on kuitenkin monella tavalla puutteellinen, ja sen tekijät itsekin myöntävät, että »this observation is based on a single small study». Kaiken huipuksi tuota ainoatakin meta-analyysiin hyväksyttyä, pikkulapsia koskevaa tutkimusta (Hoberman ym. 2003) on käsitelty kyseenalaisella tavalla. Hobermanin ym. tutkimus tehtiin kahtena peräkkäisenä talvena, joista jälkimmäisenä influenssaa ei esiintynyt alueella juuri lainkaan. Ymmärrettävästi rokotteen tehoa ei voitu osoittaa tuollaisena poikkeuksellisena aikana. Sen sijaan ensimmäisenä talvena, jolloin influenssaa esiintyi normaalisti, rokotteen teho virusviljelyllä varmistettua influenssaa vastaan oli 6-24 kuukauden ikäisillä lapsilla 66 % (95 %:n LV 34-82 %).

Olemme Vesikarin kanssa täysin samaa mieltä siitä, että influenssarokotusten tehoa pikkulapsilla on tutkittu aivan liian vähän. On kuitenkin syytä muistaa, että »absence of evidence is not evidence of absence». Tilanne ei ole niin synkkä kuin usein annetaan ymmärtää. Vesikarikin on varmasti tietoinen kotimaisesta kontrolloidusta rokotetutkimuksesta, jossa mukana olleiden 374 lapsen keski-ikä oli kaksi vuotta (vaihteluväli 7 kk-4 v) (Heikkinen ym. 1991). Tutkimuksessa influenssarokotteen teho laboratoriomenetelmin varmistettua influenssaa vastaan oli 83 % (p < 0,0001). Yllättäen tuota tutkimusta ei kuitenkaan kelpuutettu mukaan Smithin ym. meta-analyysiin. Sen tekijöiden mukaan tutkimus jätettiin pois siksi, että suurin osa aineiston lapsista oli sairastanut vähintään kaksi otiittia, kun taas tutkijat halusivat selvittää rokotteen tehoa terveillä lapsilla (sic!) (Heikkinen ja Ruuskanen 2005). Tuon mykistävän kommentin jälkeen emme ole uskoaksemme ainoat, joiden mielestä kyseisellä meta-analyysillä ei ole paljon painoarvoa ratkottaessa todellisen elämän ihan oikeita ongelmia.

On tunnettua, että influenssarokotteiden teho vaihtelee vuosittain. Lasten influenssarokotusten kustannusvaikuttavuutta selvittäessämme (Salo ym. 2006) valitsimme suojatehon perusoletukseksi 80 %. Vesikarilta on kuitenkin ilmeisesti jäänyt huomaamatta se, että tutkimuksen herkkyysanalyyseissä selvitimme rokotuksen kustannusvaikuttavuutta myös 60 %:n suojateholla. Tulokset eivät tämän seurauksena olennaisesti muuttuneet, vaan rokotus säilyi edelleen selvästi terveydenhuollon kustannuksia säästävänä toimenpiteenä koko tutkitussa ikäryhmässä (6 kk-13 v). Jos rokotteen teho olisi 60 %, rokottamalla uuden suosituksen mukaisesti 6-35 kuukauden ikäiset lapset saavutettaisiin jo pelkästään terveydenhuollon kustannuksissa 7,3 euron säästöt jokaista rokotettua kohden.

Vesikari on täysin oikeassa siinä, että nenäsuihkeena annettava elävä rokote on tuoreiden tutkimusten valossa (Belshe ym. 2007) selvästi tehokkaampi kuin nyt käytössä oleva inaktivoitu rokote, ja se olisi varmasti myös helpompi antaa lapsille. Realiteetti kuitenkin on, että nenäsuihkeena annettavaa elävää influenssarokotetta ei ole saatavilla missään Euroopan maassa ja Yhdysvalloissakin sitä saa antaa ainoastaan viisi vuotta täyttäneille lapsille.

Jos nenäsuihkerokote joskus tulee markkinoille Suomessa, sen terveyshyödyistä, turvallisuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta on epäilemättä syytä tehdä yhtä perusteellinen arvio kuin inaktivoidusta rokotteesta nyt tehtiin ja tehdä sitten asiasta tarvittavat päätelmät. Nykytilanteessa niin lasten influenssarokotuksia selvittänyt työryhmä, Kansallinen rokotusasiantuntijaryhmä kuin Tartuntatautien neuvottelukuntakin tulivat kuitenkin siihen tulokseen, että parempia rokotteita ei kannata jäädä odottamaan. Perehdyttyään influenssan lapsille aiheuttamaan tautitaakkaan, saatavilla olevien rokotteiden tehoon ja turvallisuuteen sekä mahdollisen rokotusohjelman kustannusvaikuttavuuteen kaikki kolme ryhmää päätyivät yksimielisesti suosittelemaan influenssarokotusten laajentamista myös 6-35 kuukauden ikäisiin lapsiin.

Kirjallisuutta

1. Belshe RB, Edwards KM, Vesikari T, ym. Live attenuated versus inactivated influenza vaccine in infants and young children. N Engl J Med 2007;356:685-96.
2. Heikkinen T, Ruuskanen O. Influenza vaccines in healthy children. Lancet 2005;365:2086-7; author reply 2087.
3. Heikkinen T, Ruuskanen O, Waris M, Ziegler T, Arola M, Halonen P. Influenza vaccination in the prevention of acute otitis media in children. Am J Dis Child 1991;145:445-8.
4. Hoberman A, Greenberg DP, Paradise JL, ym. Effectiveness of inactivated influenza vaccine in preventing acute otitis media in young children: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:1608-16.
5. Salo H, Kilpi T, Sintonen H, Linna M, Peltola V, Heikkinen T. Cost-effectiveness of influenza vaccination of healthy children. Vaccine 2006;24:4934-41.
6. Smith S, Demicheli V, Di Pietrantonj C, ym. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD004879. DOI: 10.1002/14651858.CD004879.pub2.